刑事附带民事起诉状
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自诉人：________________ 被告人：________________ 案由：_________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 诉讼请求： 1. 追究刑事责任 2. 要求民事赔偿 事实与理由：___________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________ ___________________________________________________________________ 此致 _______________人民法院 自诉人： 代书人： 年 月 日 附：本诉状副本 份 |
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