故意伤害刑事自诉状范本

自诉人(附带民事诉讼原告人)：张某某，男，36岁，个体工商户。

被告人(附带民事诉讼被告人)：陈某，男，24岁，无业。

案由：故意伤害

诉讼请求：

1、追究陈某故意伤害的刑事责任;

2、判决陈某赔偿自诉人经济损失18000元的民事责任。

事实及理由：

1999年6月29日上午，陈某、何某(已死亡)与王某等人到自诉人经营的饭馆寻衅。自诉人劝阻，陈某等人非但不听，反而共同殴打自诉人，致自诉人受伤。经医院治疗，花去医药费16000元，并支付交通费200元，误工费1800元，各项经济损失共计18000元。经司法鉴定，自诉人伤势为轻伤。

案发后，王某主动认错，并支付医药费10000元。自诉人决定不再追究王某的责任。

陈某故意伤害自诉人，应当追究刑事责任;同时由于给自诉人造成经济损失，亦应承担民事赔偿责任。请依法判决。

此致

XXX人民法院

自诉人：张某某

1999年10月10日