守护好老百姓的“救命钱” 须多部门综合执法

2020-12-28 14:33来源：光明日报浏览：次手机版

　　某些医疗机构存在过度医疗，甚至造假骗保，使得医疗保障基金出现极大浪费
　　——守护好老百姓的“救命钱” 须多部门综合执法
　　【聊健康】
　　医疗保障基金是老百姓的看病钱，也是“救命钱”，然而，有些医院存在过度医疗等现象，严重浪费了医保基金。更有甚者，某些医疗机构竟然联合医护人员大肆造假，套取医保。只要拿着医保卡，就可以任意检查、开药甚至住院，长此以往，使得部分地区医保基金“穿底”，不仅严重损害国家利益，也使真正有需要的患者得不到应有的保障。
　　党的十九届五中全会提出了“多层次社会保障体系更加健全，卫生健康体系更加完善”和“国家治理效能得到新提升”的目标。为了实现这些目标，我国医疗保障部门及相关部门需要管好和用好医保基金，确保我国医保基金的安全并促进其有效使用。
　　不可否认，在医保基金的使用过程中，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、民政、财政、审计、公安等多个执法部门均依法享有一定的监督管理权。在以往的执法实践中，这些部门多以各自方式来进行监管执法，相互间未能协调一致，这就会导致多头、多层执法、重复执法和其他执法矛盾问题。这些问题不仅增加了被监管的医药企业和医疗机构的负担，不利于我国整体营商环境的优化，而且还影响医疗保障领域执法的公平和效率目标，难以用有限的执法资源高效地实现法治实施的目标。从另一角度看，公共卫生基金、民政医疗救助基金、医疗保障基金都是人民群众的“救命钱”，通过综合执法手段保障上述基金的安全和有效使用，既是重大民生问题，更是重大的政治任务。
　　为何医疗保障基金使用监管需要多部门综合执法
　　当前，我国已在城市管理、市场监管、生态环境保护、交通运输、农业、文化市场管理多个领域实施综合行政执法改革，打破条块分割，打通准入、生产、流通、消费等监管环节，建立健全多部门、跨区域执法联动响应和协作机制。这些领域多部门综合执法改革的一个重要原因，是为了解决多头执法、多层执法和重复执法和执法扰民的问题。除了上述原因外，笔者认为，医疗保障基金使用过程亟须多部门综合执法还有以下三项具体原因：
　　一是医疗保障基金支付使用所基于的医药服务的价格和质量两大因素相互关联和影响，却分属于多个不同监管部门的执法职能，单一部门执法难以实现医疗保障基金安全和有效使用的目标。上述医药服务中，医疗服务质量的监管部门是卫生健康行政部门，药品质量的监管是市场监督管理部门，而医疗服务价格和药品价格的监督管理部门却归属于国家价格主管部门和医疗保障行政部门。医疗保障行政部门和经办机构在判断是否应对一项医疗服务进行基金支付时，必须确保该项服务质量已达到法定要求，而判断是否达到该法定质量要求和相应执法往往属于卫生健康行政部门和市场监督管理部门的职能。这可从一方面说明医疗保障基金使用过程亟须多部门综合执法。
　　二是对违反医疗保障基金监管规定的行为，可以依法采用协议管理违约追责机制、行政处罚机制以及刑事处罚机制三种不同执法手段，需要对这三种由不同部门或机构运行的执法机制协调使用，从而以最少的社会成本实现最大程度的法律遵守。协议管理违约追责机制主要由医疗保障经办机构运行，向违反医保服务协议的定点医药机构追究违约责任。而行政处罚机制和刑事处罚机制分别由医疗保障行政部门和公安机关发起，主要根据具体违法行为是否已构成犯罪而选择适用；对构成犯罪的行为应适用刑事处罚机制。不同于行政处罚机制，协议管理违约追责机制的目标主要在于补偿性，即快速挽回基金损失。协议管理违约追责机制没有或较少程序要求或控制的特点导致其运行成本较低，也有利于通过该机制损失快速挽回基金损失。但其较少程序控制的特点，也可能导致通过协议管理违约追责机制做出的违约追责决定的错误率可能相对较高。对于影响广大参保人获得及时医药服务的权益、影响定点医药机构及医师人格权的不利处分，应交由医疗保障行政部门等部门通过相应行政处罚程序控制做出决定。此外，使用刑事处罚机制较行政处罚机制需要更多程序控制和付出更多的运行成本，故在理论上，刑事处罚机制应在行政处罚机制无法对违法行为人产生足够震慑时才使用。

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