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保险罗生门赔付如何定？

2019-01-20 10:50来源：广州日报浏览：次手机版

　　佛山顺德的谭女士不幸确诊患上癌症，正当她打算向保险公司申请重大疾病险赔付的时候却被拒赔了，保险公司指出，谭女士在投保时未如实告知自己曾患过的一种叫“血管性血友病”的病史。未如实告知自己曾患的病史是“重大过失未告知”还是“故意未告知”？是否应该影响她的理赔？如果购买保险时未告知自己病史是否有“追溯期”？就这些问题，广州日报全媒体记者采访审理此案的法官和保险公司业内人士进行求证。
　　焦点： 未如实告知病史？保险公司拒赔
　　2017年3月1日，谭女士的工作单位在某保险公司投保了一份《重大疾病保险》，该保险合同约定，被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患该合同所定义的重大疾病，保险公司按合同项上该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病受益人给付重大疾病保险金。如果投保人故意不履行如实告知义务，对该合同解除或部分解除前发生的保险事故，保险公司对该合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。在投保前，谭女士没有告知保险公司自己曾因血友病住院。
　　2018年6月，谭女士身体不适，后到医院接受住院治疗，入院时初步诊断为：乳腺良性肿瘤。出院诊断为：乳腺恶性肿瘤。后谭女士向保险公司提出理赔申请，要求保险公司按保险合同给付重大疾病保险金。
　　2018年7月20日，保险公司的上级公司出具《理赔决定通知书》，认为谭女士未如实告知既往有因血管性血友病住院的情况（2002年11月份住院治疗），未履行如实告知义务，根据保险法第十六条及保险合同条款的约定，通知原告解除保险合同，并不承担给付保险金的责任。
　　观点对碰：
　　当事人：此前疾病和患癌无因果关系
　　由于双方未就该保险赔付达成一致意见，谭女士一纸诉状将保险公司告上了法庭。谭女士称，自己在2002年11月因血管性血友病住院治疗，但疾病已治愈多年，与患癌并无因果关系。其即使是未告知，也仅是由于重大过失未告知，并非故意未告知。
　　根据保险法及保险合同规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”谭女士认为在投保人因重大过失未履行如实告知义务的情况下，15年前因血管性血友病住院治疗与乳腺恶性肿瘤的发生并无关系，保险公司不应因此拒绝给付保险金。
　　公司：未如实告知影响承保决定
　　“在投保前在网上系统填写的告知书中，在血液系统疾病的询问项后，谭女士选了没有患过的选项。”被告保险公司并不认同原告谭女士的说法。保险公司辩称，保险公司在订立保险合同前，就原告谭女士的有关情况提出了询问，原告谭女士未履行如实告知义务，原告的未如实告知行为足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。
　　顺德法院经审理查明，2002年11月15日，谭女士到顺德伦教医院治疗，病案首页及出院记录均反映其他诊断为“假性血友病”。2002年11月17日，原告曾到南方医科大学南方医院住院治疗，于11月20日出院，出院诊断为“血管性血友病”，治疗结果为治愈。
　　求证：未告知病史是否应影响理赔？
　　顺德法院经审理后认为，原告所在公司作为投保人为原告在被告处投保人身保险，被告予以承保，双方之间成立人身保险合同关系。案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，没有违反法律、法规强制性效力规定，应依法认定合法有效，对双方均具约束力。
　　法官称，据保险公司提供的原告谭女士病历反映，谭女士曾患有“假性血友病”或“血管性血友病”，且经医治医院确诊治疗结果为治愈。而保险公司主张的血友病为“终生性疾病”，谭女士作为非专业医疗人员，在没有正确指引下，并不一定能正确认定“假性血友病”或“血管性血友病”与被告询问的“血友病”是否属同一种疾病。

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