关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知
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河北省、山西省、内蒙古自治区、辽宁省、吉林省、黑龙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、湖南省、广西壮族自治区、海南省、重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区卫生计生委，医管中心、人发中心： 为进一步贯彻原国家卫生计生委、国务院扶贫办等部门《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号)，做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，我委制定了《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》。现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。 国家卫生健康委员会 2018年7月12日 （信息公开形式：主动公开） 建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案 为深入贯彻党的十九大精神及中共中央、国务院关于脱贫攻坚有关决策部署，落实原国家卫生计生委、国务院扶贫办等部门《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号)要求，制定本方案。 一、工作目标 2018年至2020年，对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签，重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务。有条件的地区，可结合实际探索扩大贫困人口家庭医生签约服务慢病管理范围。 二、工作机制 （一）明确签约服务对象与范围。各地卫生计生行政部门要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息，为贫困人口优先提供家庭医生签约服务，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。 （二）明确签约服务提供主体。贫困人口家庭医生签约服务工作主要由乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构承担，采取家庭医生团队形式提供。要充分发挥乡镇（街道）残疾人专员、驻村扶贫工作队等在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。积极引导县级及以上医疗机构医务人员加入家庭医生团队，为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。 （三）优化服务分工与流程。明确家庭医生签约团队内部职责分工，加强合作，形成合力。乡村医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人，要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。乡镇卫生院要明确专人与乡村医生分组对接，提供支持和保障。鼓励县级医院医生加入签约医生团队，为家庭医生提供技术支持。加强县级医院与家庭医生团队的协作，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。县级及以上医院要指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道。要赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源，拓宽患者上转渠道。 三、工作重点 （一）规范履约，做实做细签约服务各项任务。家庭医生团队要依据协议约定，签约一人，履约一人，做实一人，为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本，兜底线”的原则，积极做好贫困人口慢病筛查，并对高危人群和慢病患者实行分类管理。鼓励有条件的地区结合实际针对贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。 （二）分类指导，做好慢病患者健康管理。 1.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。 |
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