城乡医保碎片化乱象调查：参保人“同病不同命”

 

    本网讯  目前，我国已建立起覆盖城乡的基本医疗保障制度，但由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大、衔接困难，“碎片化”现象严重。当初，为了建立起覆盖全面的基本医疗保障，采取了差异化、多条腿走路的办法，形成了目前我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，以及公职人员公费医疗等多种类型同时运行的局面。

    半月谈记者在广东、河北等地采访了解到，这种“碎片化”的医保制度不仅导致重复参保，造成财政补贴的巨额浪费，而且为参保人和医务工作人员带来额外负担。不同群体间的待遇不同，也容易引发社会不满。随着城乡分割的户籍制度即将成为历史，原先城乡有别的医保走向并轨，以及公费医疗并入基本医疗保险，实现全民在基本医疗保险上的待遇公平，逐渐被提上议事日程。

医保制度“碎片化”带来巨大浪费

——城乡医保“碎片化”问题调查(上篇)

三类人群三个制度，医保制度呈“碎片化”

    半月谈记者采访了解到，目前医保制度“碎片化”主要表现在几个方面：

    首先是不同人群的“碎片化”。河北省医疗保险中心主任田玉水介绍说，1999年国家率先启动了城镇职工医保，2003年原卫生部启动了新农合，背景是老的合作医疗制度因为集体经济的衰退而解体，2006年全面推开。考虑到城镇非从业人群看病问题，国家又从2007年到2009年推行城镇居民医保。三个群体的制度分步启动，并延续至今。

    其次是三个制度间的“碎片化”。三类医疗保险各有制度框架，主要表现在筹资机制、报销制度、保障水平等不同。职工医保由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险，城镇居民医保和新农合则是财政支出占大头，个人缴纳小部分。

    “职工医保省直部门个人筹资总额能达到3500元，而新农合仅为390元，城镇居民医保为450元左右，职工医保比其他两个高出七八倍。”田玉水告诉记者，职工医保是连续缴费，缴够一定年限后可以终身享受医保待遇，而新农合和城镇居民医保则需要按年缴纳基本医疗保险费，交一年费用保障一年，中断缴费则不再享受相关待遇。

    第三，地区间的“碎片化”。三类医保制度起步时考虑当时的经济社会情况和财政分灶吃饭的管理体制，以县级统筹为主，导致各县区制度存在差异。田玉水介绍说：“以职工医保为例，2001年在县级启动时筹资比例才2%，但省直和市级达到6.5%~8%。”而在全国，各地因为经济社会状况不同也有差别。

    重复参保不可避免，巨额补贴造成浪费

    医保制度的“碎片化”使得重复参保问题不可避免。有统计数据显示，新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三大制度的全国重复参保率目前在10%左右。超过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面每年财政无效补贴超过200亿元。

   河北省平山县在2012年社会保障基金审计时发现，城镇职工基本医疗保险和新农合、城镇居民基本医疗保险和新农合重复参保的有8000多人，其中城镇职工基本医疗保险与新农合重复参保人数达5000多人。

    “当年审计发现重复参保造成财政重复补贴70多万元。”平山县社会保险局局长梁万平介绍，目前平山县参加城镇居民医保的共有17000人，14000多人是非农户口，仍有2000多人重复参保。

   重复参保主要原因是政出多门。河北省一些基层人社部门工作人员反映，新农合是卫生部门出台政策，要求农业户口以家庭为单位参保，有一人不参保，全家都不能参保。而按劳动合同法，企业职工必须参加职工医保，由劳动保障部门与财政部门进行监管。居民医保是人事部门出台政策，要求城镇居民参加居民医保，由于城镇居民和农业户口有交叉，造成重复参保。

    此外，新农合和城镇居民医保都有扩大覆盖面任务，一名基层工作人员说：“上面给我们任务，我们再给乡镇下任务，乡镇没这么多人，只能重复参保。”

    重复参保带来的骗保现象也让地方管理部门挠头。各地医保政策各自为政，导致管理部门核查经费投入大，基金安全风险大。据河北尚义县社保局工作人员介绍，这个县转诊到北京、天津的病人较多，所以局里专门委托北京一家公司对发生费用的定点医院进行核查，一年仅核查费一项，社保局需要投入数万元。

    参保人“同病不同命”，医务人员增加负担

    本是应对同样医疗风险的制度，却被分割成三套不同的报销制度，由三个经办机构管理，划定不同的定点医疗机构，筹资水平、报销目录、报销起付线、报销额度因人、因所在地区不同而各异，不仅参保人面临“同病不同命”的尴尬境地，而且给医院工作人员造成额外负担。

    河北省某地级市卫生部门工作人员表示，这个市职工医保总体实际报销额度在74%左右，新农合和城镇居民医保在40%左右。不同人群患有同样的疾病、在同一个医院治疗，但最后报销的额度不同，这种现象并不少见。

    “筹资水平不同，导致盘子大小不同，就像人们凑钱吃饭，每个人凑50元和凑100元，吃到的饭菜是不一样的。”田玉水说。

    而且，医保制度的分割给参保人就诊带来诸多不便。记者从平山县社会保险局了解到，因为城镇居民医保统筹层次低、盘子小，社保局不得不对基金加强把关，导致居民医保很多方面跟不上，如县里规定门诊统筹乡镇卫生院不能报销，只能在县定点医疗机构报销。

    此外，三种医保定点医疗机构是分离的，成为定点需要各自的审批程序，入网费、服务费等也不同。平山县一个城镇居民定点医院入网费1万元，服务费1年6000元。“原来很多卫生院是定点，后来因为费用高都退出去了。但城镇居民各乡镇都有，有的乡镇离县城100多公里，造成这部分人群看病不方便。”梁万平说。

    河北鹿泉市人民医院副院长张会敏说，医院新农合单独一个窗口，城镇职工和居民医保一个窗口，三个系统有各自的软件，起付线都有所不同，报销目录各有各的小本本。“三套系统需要投入的设备、网络、场地、人员，都是医院提供。而且病人看病后出院即报，报销的部分由医院垫付，医保部门再按季返还，光资金周转就需占医院多少资金和人力啊。”

     

医保统合须打破利益藩篱

　　——城乡医保“碎片化”问题调查(下篇)

　　“全民一张网”，医保并轨进行时

　　半月谈记者从广州市人力资源和社会保障局获悉，2015年广州将实现城乡居民医保制度全面并轨，现有城镇居民医保、新农合以及城乡居民医保的469万参保人将统一参保标准和待遇。

　　据广州市人社局医保处处长李程介绍，广州现行的医保制度共有三种，参保标准和待遇各有差异。其中自2008年实施城镇居民基本医疗保险，实行市级统筹，截至今年5月，参保缴费人数为214万人；白云区、南沙区、萝岗区、花都区、番禺区和增城市实施新农合制度，由各区独立统筹，现有参合人员210万人；从化市实行城乡居民医疗保险，现有参保人数45万人。

　　根据新方案，整合现有的城镇居民医保和新农合制度，出台城乡居民医保办法和城乡居民大病保险办法，覆盖城乡全体居民。目前，广州市人力资源和社会保障局已起草《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》、《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法》及《关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知》等文件，正在征求社会公众意见。

　　在新的制度下，新农合并入城乡居民医保后，农民就医选择范围更广，医疗保障范围更大，报销比例和封顶线普遍有所提高，可与城镇居民一样享受门诊慢性病及门诊特定项目待遇。

　　从今年9月起，在无需另行缴费的情况下，广州市居民医保参保人可以享受大病医保的二次报销待遇，其超过医保最高支付限额外的医疗费用，将由大病医保基金报销70%，连续参保满5年的参保人，大病最高报销额度可达18万元。

　　广州市医保局副局长伍锦明表示，考虑到城乡居民医保属首次启动，参保人的信息录入尤为重要。对于首次参加居民医保或以往录入信息不全的市民，需携带户口本、身份证、银行卡、申请表等诸多资料进行参保登记，以确定信息录入无误。

　　记者初步统计，截至目前，已经有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等七个省市(自治区)或社保统筹地区完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，并建立起城乡统一的居民基本医疗保险制度。

　　并轨后，不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民等，均可参加居民基本医疗保险，省份内实行统一的城乡居民医保政策，实现统一的管理部门、筹资标准和信息系统。新农合基金和城镇居民医保基金统一为城乡居民医保基金。从执行上看，绝大部分是由人力资源和社会保障部门负责管理和经办，基金专户储存，专账管理。

　　推进仍缓慢，筹资水平是关键

　　从全国范围来看，医保制度并轨任务进展仍然缓慢，何时完成改革至今尚无明确时间表。

　　2013年4月，国务院《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。然而，文件发布和限期已过去一年多时间，成效并不显著。

　　中山大学社会保障与社会政策研究所所长岳经纶认为，当前三项基本医疗保障制度间既有交叉又有断裂，管理部门的分散带来财政重复投入和管理上的相互掣肘；而操作层面的隔阂，使不同的医保之间难以建立信息共享机制；此外，参保人在不同的医保制度之间进行转移接续障碍重重，往往换了地方一切就得从头开始。

　　业内人士认为，居民医保与新农合有很多相同之处，最具融合的基础。两者的自愿参保(参合)、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大，两者并轨管理几乎不存在政策障碍。而目前包括广州在内多数地区先期实现的就是城镇居民医保和新农合并轨。

　　记者在采访中了解到，目前最大的难题是筹资水平的差异。城镇职工医保在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大，特别是筹资水平相差5到7倍。到目前为止，全国还鲜见把三种医保制度完全并轨的实践，即使有少数地区把三种制度整合在一个部门管理经办，也没有实现基金互通、补偿政策统一。

　　从各试点地区的做法来看，可以有三个经验可循：其一，三保合一条件不够成熟，先探讨两保合一，即先将城镇居民医保和新农合进行整合；其二，经济欠发达地区亦可有所作为，比如通过“一制多档”等制度设计，在政府不增加太多投入的情况下就可以使参保人员得到更多自主选择权；其三，对于暂时不具备城乡统筹条件的地区，可探索通过大病救助、引入商业保险等方式提高参保人员、特别是农民的保障水平，缩小城乡差距。

　　全民医保须打破多重利益藩篱

　　不仅是三保合一，全民统一的医保制度需要四保合一：也就是多数地区仍在实行的公职人员公费医疗并轨。受访专家认为，最终建立起全民医保制度需要打破多重利益藩篱，有赖于更高水平的统筹能力。

　　不少政协委员和人大代表都关注到一个怪现象：一边是百姓看病难、报销难，另一方面是医保基金过度结余，也就是说百姓自身筹集的救命钱，有相当一部分不能够正常使用，而是任其沉睡在银行账户上。

　　在2014年广东省两会上，省人力资源和社会保障厅厅长林应武透露，截至2013年底，广东省医保基金累计结余1230亿元，其中广州市医保基金结余约563亿元。

　　个人账户金额少，综合报销比例低，结余资金比例高，被认为是现行医保“三宗罪”。受访专家认为，医保并轨面临的最大问题正是资金筹集问题。在医保基金如此高结余的情况下，可以考虑如何更有效地统筹，通过提高基金收益和利用率来实现更大范围的参保人受益面。

　　关注医保制度的广东省政协委员孙晗笑建议，应根据实际情况，适当调整城镇医疗保险基金统筹方式，提高参保人就医报销比例，逐步提高基本医疗保险保障水平，纳入医保普通门诊保障。

　　岳经纶认为，从宏观政策层面看，实现城乡并轨，建立全民医保制度还需解决实行公共财政支出均等化改革，实现公共财政投入的普遍性、公平性。只有不断提高财政对非就业居民和农村居民的补助水平，提高其医疗待遇，才能加快推进城乡医疗保险一体化建设。因此，有关部门要通过立法确保财政对医疗保障支出的长效机制，确立医疗保障支出在财政支出中的比重。(半月谈记者 叶前 巩志宏